疑问？

目前文献公认的吸气肌训练方法主要有流速阻力负荷训练、阈值负荷训练以及二氧化碳过度通气法（NGH）。

除此之外，是否有其他的吸气肌训练方法？

常规患者与ICU患者的吸气肌训练有何异同点？

很多疾病会导致吸气肌功能减退，出现吸气肌血液“窃流现象”。其窃流原理为在闭合的流体循环系统内，流体总量不变，特定支流的流量增加将减少其他支流的流量。如果吸气肌无力或萎缩，吸气肌本身的血流量就会减少，运动时，呼吸肌血流量占心输出量的比例可以从正常人的2％增加到16％，身体分配给吸气肌的血流量增多，相应运动肌的血流量就会减少，发生吸气肌窃取运动肌血流现象，造成运动肌能量供应不足，运动耐力下降。此外，当吸气肌无力或萎缩时，会导致通气功能降低，呼吸做功耗能增加以及机械通气脱机困难等问题的发生。进行吸气肌肌力和耐力的训练，改善膈肌的肌力耐力，有利于避免吸气肌的血液“窃流现象”、增加通气效率。

·一、吸气肌功能评价·

吸气肌训练的主要目的是增加吸气肌肌力和耐力，怎样去评判膈肌功能状态，临床上常用的评价手段有CT、MRI、膈肌肌电图(diaphragmeletromyographyEMGdi)、颤搐性跨膈压（Twpdi）、膈肌张力时间指数(TTdi)、最大吸气压(maximuminspiratorypressurePlmax)及膈肌超声，因最大吸气压(MIP)及膈肌超声具有简便性及可及性在临床上最为流行。

·二、呼吸肌训练原则·

呼吸肌是混合骨骼肌，包含I型、IIa型和IIb型纤维的混合物。I型纤维首先被募集，产生低水平的力量且耐疲劳；IIb型纤维最后被募集，产生最大的力量但容易疲劳。为了获得训练效果，必须应用适当的刺激（Belman，）。为了更好地训练骨骼肌，必须应用抗阻、特异性和超量恢复原则。抗阻原则反映了强度的概念；为了使肌肉在结构和/或功能上得到改善，必须对其进行一定阈值强度的训练。因此，就呼吸肌训练而言，训练强度负荷需要足够。根据特异性原则，当训练处方与其期望值相结合时，会产生最佳结果（Pardy、Reid和Belman，）。根据超量恢复原理，停止训练后，训练效果降低。训练刺激的性质也是一个重要的决定因素（Belman、Botnick、Nathan和Chon，）。呼吸肌力量训练使用高负荷，重复次数较少，而耐力训练需要低负荷，重复次数较多（Breslin，/）。对于身体虚弱的人（Preusser、Winningham和Clanton，年），提倡间歇训练，交替活动和休息（Fox和Matthews，年），因为它可以在休息期间清除乳糖酶。间歇训练通常可以减少症状（Vogiatzis、Nanas和Roussos，年），该方法已成功用于COPD和充血性心力衰竭患者（Trosters、Gosselink和Decramer，年）。

·三、吸气肌训练（IMT）的方法·

IMT有各种技术。最常见的技术是流速阻力负荷训练、阈值负荷训练以及二氧化碳过度通气法（NGH）,其他方法包括膈肌呼吸锻炼以及对呼吸模式的生物反馈。还研究了更多的一般物理治疗方案，用于对吸气肌肉强度的影响，包括活动、姿势训练和上臂运动。有些研究采用了这些技术的组合。

·3.1流速阻力负荷训练·

在流速阻力负荷中，患者通过具有可变直径孔的装置进行呼吸。孔口越小，阻力越大越大。这种方法的一个显著缺点是呼吸模式的改变会改变阻力的大小；人们通常通过缓慢呼吸来补偿和减轻呼吸强度，从而减少阻力（Breslin，/），因此，在训练期间监测个人呼吸模式以确保足够的训练负荷是至关重要。

·3.2阈值负荷训练·

在阈值负荷训练中，使用包含单向阀的设备。该阀在吸气开始时保持关闭，患者对着弹簧阻力阀呼吸，直到产生足够的压力来打开阀门并让气流进入。呼气时，单向阀打开，此呼吸阶段无阻力（McConnella）。此负荷是预设的恒定压力，与呼吸模式或气流无关（Hill；Moodie）。阈值负荷是应用最广泛的IMT方法。

·3.3二氧化碳过度通气法（NGH）·

患者保持高比例（≥60%）的最大通气持续一段时间，通常是15分钟。采用这种耐力训练的方法需要密切监测，避免低碳酸血症发生。可通过在吸入气中加入二氧化碳(CO2)来预防低碳酸血症的发生。这种类型的训练通常需要有经验的技术人员在医疗机构进行。Scherer等研发了一个针对呼吸肌肉耐力训练的家用设备，是由一根管子连接到一个重复呼吸袋，侧孔可让新鲜空气进入，这样就不需要外加CO2了。

·3.4膈式呼吸训练·

膈肌呼吸练习：膈肌呼吸训练侧重于在吸气时扩张下腹部和侧肋区域，而不需要肩部运动，同时应进行呼气控制。也可以通过瑜伽呼吸训练或设备引导的方法进行，目标呼吸频率为每分钟6次呼吸。患者通常可以仰卧或半仰卧姿势练习膈肌，然后使用慢呼吸训练。

·3.5呼吸机压力触发灵敏度的调整·

有研究通过将呼吸机压力触发阈值调整为患者初始最大吸气压力（使用单向阀测量）的20%来施加训练负荷。

·3.6呼吸机支持水平的调整·

还有研究认为，提高吸气触发阈值来让患者在吸气开始受到打击，从而抑制自主呼吸，因此通常的做法是将压力支持水平调低来锻炼呼吸肌。

·四、常规患者与ICU患者吸气肌训练异同点·

要明确的是，不管普通患者还是机械通气患者，吸气肌功能的减弱都会影响患者的自主呼吸能力，许多呼吸训练方法都能一定程度的训练吸气肌，如流速阻力以及二氧化碳过度通气等，但要考虑到ICU患者有镇静方案以及各类器官衰竭的存在，从而对常规的阈值负荷方案不耐受（重复30吸，20%-50%MIP阻力）。

·4.1训练方式的选择不同·

作为普通患者，如前文所述，予流速阻力、阈值负荷阻力以及二氧化碳过度通气都是相对安全及可及的，而ICU患者，如需接流速阻力或阈值负荷阻力，需要特殊的接口/装置或暂停呼吸机的使用，风险性也大为增高，因此常规患者会选择调整呼吸机的参数或使用二氧化碳过度通气法。

·4.2训练方案内容的不同·

在普通患者的吸气肌训练方案中，常用的阻力位20%-50%MIP，重复吸30吸；而在年的澳大利亚临床医生多学科实践指南《ICU患者的吸气肌训练》中提到由于ICU患者的呼吸肌通常非常虚弱（例如，通气7天或更长时间后，MIP约为30–35cmH2O），很难承受呼吸肌的持续负荷而不疲劳。为了最大程度地提高收益并减少痛苦，高强度，低重复性的方法已在众多试验中成功使用。以承受50％的MIP为强度强度开始，逐渐提高到其可承受水平，通常在常规MIT中将50%MIP视为最低训练阈值，患者可以在一组六次呼吸中完成第六次呼吸.

·参考文献·

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